徐骁

鲁迪

◎徐骁 鲁迪

移植肿瘤学是外科学、肿瘤学、免疫学及其他相关学科相互交叉、融合、渗透与促进而形成的综合学科，其以免疫抑制状态下全部移植受者为关注对象，以移植医疗中的所有肿瘤学问题为学科疆域，践行多学科综合治疗理念。近十年来，该学科在医学大数据支撑和人工智能驱动下，其内涵不断得到丰富和拓展。新近提出的“肿瘤-供肝-受者”融合研究视阈值，主张将源自肿瘤、供体与受者的多维度动态信息进行系统整合，以推动移植肿瘤学由单点变量分析走向一体化、全程化及精细化管理。

本文以肝癌肝移植为核心，系统梳理2025年移植肿瘤学领域的重要研究成果，为临床实践与未来研究提供参考。

一、受者遴选标准的更新迭代

1. 国际共识的理念革新

Milan标准以肿瘤大小和数目划定了清晰的形态学边界，但无法反映肿瘤的生物学侵袭性。2025年国际肝移植学会（ILTS）与国际肝癌协会（ILCA）发布的共识强调，在保障供体安全与受者获益的前提下，可采用更灵活的评估路径，但核心仍是识别移植获益人群而非单纯扩大适应证。共识框架更强调将肿瘤负荷、生物学指标、桥接或降期反应以及等待期肿瘤行为学一并纳入移植前评估。同等肿瘤负荷的患者中，生物学特性更温和、治疗反应更好者，移植获益更大；而甲胎蛋白（AFP）持续上升或肿瘤反复进展者，即使形态学达标，也应视为高风险人群。浙江大学多组学研究进一步提示，可通过肿瘤微环境相关分子分型在“超Milan标准”受者中识别预后差异显著的亚群，为“形态学+生物学”联合决策提供了新的证据补充。

2.生物学标志物的临床验证

除AFP外，其他生物学标志物的临床价值亦不断得到验证。2025年首尔国立大学医院团队回顾性纳入707例活体肝移植受者，结果显示AFP与异常凝血酶原（PIVKA-II）联合应用可进一步提高预测性能，复发预测iAUC最高可达0.78，死亡预测C-index最高可达0.80。在此基础上，针对移植后复发风险的评估也呈现“多指标整合”的趋势：有研究基于术前非侵入性指标构建预测工具以辅助无复发生存分层，也有研究提示AFP/PIVKA-II“双阳性”可指示更高危的肿瘤生物学亚型，并有血清炎症相关标志物模型用于术前预测微血管侵犯和进行复发风险分层。

浙江大学团队基于术前外周炎症/细胞因子相关指标进一步构建“inflammatory fingerprint”模型，可用于移植后复发风险的非侵入性分层，为术前评估提供了补充工具。此外，2025年美国西奈山伊坎医学院提出二元化复发筛查分层思路，将移植后人群划分为低风险与高风险两类。低风险人群可适当降低影像筛查频率，高风险人群则维持高频筛查并强化影像与血清学联合监测，从而推动复发筛查由经验化向规则化转变。

二、术前桥接治疗的标准化

1. 免疫治疗的探索与规范

免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitors, ICI）联合局部治疗的降期策略近年来逐渐受到关注。EMERALD-1与LEAP-012等研究证实ICI联合TACE可改善中晚期肝细胞癌（HCC）的无进展生存，为术前桥接/降期提供了策略可行性背景。移植相关的核心问题仍是排斥风险与移植窗口的把控：VITALITY多中心研究纳入177例ICI治疗后行肝移植的患者，提示ICI可作为等待期桥接或降期治疗的一部分，但末次用药距移植时间越近，排斥风险越高，强调需规范用药记录、停药间隔与术后排斥监测流程。目前围绕洗脱期的共识趋于一致，临床上普遍建议末次ICI用药距移植时间不少于90天，以降低排斥风险并保障移植窗口安全。综上，ICI用于桥接或降期治疗的证据持续增加，其关键在于以“排斥风险前置管理+移植窗口把控”为核心的流程化管理路径。

2.钇-90选择性内放射治疗

钇-90选择性内放射治疗作为肝移植前桥接或降期治疗的循证证据持续积累。钇-90可将高剂量辐射精准递送至肿瘤组织，在有效控制肿瘤进展的同时最大程度保留正常肝实质，尤其适用于合并门静脉癌栓的晚期患者，可实现有效降期并改善移植后预后。2025年亚太原发性肝癌专家协会（APPLE）会议上，清华长庚医院团队报告了精准外科理念指导下钇-90放射性肝段消融的真实世界数据，结果显示该技术可实现较高的肿瘤吸收剂量与较低的正常肝实质剂量，治疗后影像学完全缓解率理想，部分患者成功实现手术转化或肝移植，安全性良好。

三、免疫抑制剂的精细化调整

值得注意的是，围移植期管理不仅涉及ICI停药间隔，术后免疫抑制方案本身也可能影响肿瘤免疫监视与复发风险。以mTOR抑制剂西罗莫司为代表的策略在部分研究中显示出一定的肿瘤学相关信号，提示其可能在维持免疫抑制的同时，对肿瘤相关生物学过程产生一定调控作用，从而影响复发风险分层与长期结局。浙江大学团队报道间充质循环肿瘤细胞（MCTC）可作为肝移植后复发的预后标志物，并观察到西罗莫司与MCTC下降及复发后生存改善相关，为“生物标志物指导下的免疫抑制优化”提供了更直接的临床线索，但现有证据仍存在异质性，临床实践中需充分评估受者基础肿瘤风险、供肝质量与围手术期并发症风险，并结合肾功能、伤口愈合及代谢不良反应等因素，制定更精细的个体化免疫抑制策略与随访方案。

四、手术技术的优化创新

1. 机械灌注的肿瘤学获益

机械灌注可减轻缺血再灌注损伤、改善边缘供肝质量，近年来其在肿瘤学方面的潜在获益逐渐受到关注。清华大学团队基于UNOS数据库开展倾向性评分匹配研究，多因素分析提示机械灌注为无复发生存的独立保护因素（aHR=0.158，P=0.003）。上述结果为机械灌注的肿瘤学获益提供了统计学信号，值得前瞻性研究进一步验证。HOPE4Cancer国际多中心随机对照试验已经启动，有望明确机械灌注对HCC患者复发率的影响。此外，浙江大学团队研发的基于肝靶向核酸纳米递送系统的基因疗法可同步减轻缺血再灌注损伤并抑制肿瘤复发，为移植肿瘤学干预提供了“一箭双雕”的新策略。

2. No-touch理念的系统融入

No-touch受体病肝切除技术近年来在多种肿瘤手术中得到推广应用，其核心是减少肿瘤区域挤压与潜在医源性播散风险。浙江大学团队将该理念融入受体病肝切除，通过优先处理血管、减少肿瘤挤压来降低医源性播散风险。前瞻性随机研究显示，该技术在高危亚组（超杭州标准或合并门静脉癌栓）中可改善无复发生存和总生存。多种改良No-touch术式同样体现了减少肿瘤区域操作、降低播散风险的理念。

五、术后并发症精细化管理

1. 代谢并发症的个体评估

移植后代谢并发症并非单一问题，而是以免疫抑制为背景的综合谱系，主要包括移植后新发糖尿病（new-onset diabetes after transplantation, NODAT）、肌肉减少症、血脂异常、代谢综合征及其带来的心血管事件风险。

2025年基于美国器官资源共享网络（SRTR）数据库的研究显示，NODAT在肝移植受者中并不少见，且与长期结局相关。2025年系统评价提示，肝移植后代谢综合征发生率不低，且与长期生存质量和心血管风险密切相关，强调应在围移植期开展风险识别与早期干预。此外，供肝脂肪变等与代谢相关的供体因素亦可能影响肿瘤学结局与远期生存，相关多中心研究为“代谢背景—供肝质量—预后”一体化评估提供了数据支持。

2. 肌少症的动态监测

肌少症在终末期肝病患者中高发，与等待名单死亡、围术期并发症及长期预后密切相关。浙江大学开展的多中心研究（240例劈离式肝移植）进一步提示，肌少症、肌脂肪变性与内脏型肥胖可呈叠加效应，显著增加移植后死亡风险。既往研究亦显示，术前肌脂肪变性可加重肌少症对男性HCC患者预后的不良影响，而术后肌肉丢失可用于补充预后分层；近期研究将机器学习用于术后肌肉丢失风险预测，有助于更早识别高危人群并优化随访与干预策略。总体而言，体成分评估正从“研究指标”逐步变成“临床管理工具”：一方面可作为移植前候选者筛选与围术期风险分层的补充，另一方面也可用于移植后高危人群识别与营养/运动/代谢管理的随访决策支持；同时，多中心研究进一步强化了其与肿瘤学结局相关的证据基础，并推动评估路径向自动化、智能化方向演进。

3. 病毒再激活的风险评估

在移植肿瘤学背景下，HBV/CMV等病毒事件不应仅被视为感染学并发症，而应作为影响复发与远期生存的“肿瘤学变量”。浙江大学研究提示，合并酒精相关肝病（ALD）的HBV背景HCC受者移植后HBV再激活风险更高，且与较差的复发无病生存和总生存相关，建议将“风险分层—强化监测—抗病毒策略”纳入中心级随访路径。浙江大学研究进一步提示，合并非酒精性脂肪性肝炎（NASH）人群在移植后更易发生HBV再激活并呈现更差的肿瘤学结局，且代谢组学信号为此现象提供了新的生物学见解；本年度研究强调应关注病毒复制活性的动态变化（而非仅静态基线指标）以辅助复发风险判断。在CMV层面，供体CMV血清学状态与受者预后相关，也提示“供受者感染背景”需长期纳入移植肿瘤学管理框架。此外，多中心体成分研究提示，受者基础状态与复发风险存在可量化关联，进一步支持将感染/病毒变量与其他基础变量进行多维整合评估。

六、移植肿瘤学的外延拓展

移植肿瘤学的研究范畴正在不断拓展。在结直肠癌肝转移领域，2025年多项研究显示，经严格筛选的不可切除结直肠癌肝转移患者行肝移植可获得显著的生存获益，5年总生存率可达54%～83%。此外，移植后新发肿瘤（de novo malignancy）是影响受者长期生存的重要因素，其发生率较普通人群高2～14倍，占移植后远期死亡的20%～25%。鉴于东西方移植后新发恶性肿瘤在谱系与风险因素上存在差异，亟须提出面向亚洲人群的共识性建议，以支持临床决策并优化受者长期结局。因此，肝移植术后新发恶性肿瘤的长期风险管理应被纳入常规随访框架，与复发监测并行推进，以降低远期死亡负担并改善总体生存率。

七、总结与展望

2025年移植肿瘤学研究进展可概括为：候选者评估正在由“形态学达标”走向“肿瘤负荷—生物学特征—桥接/降期反应—等待期行为学”的连续谱管理，AFP与PIVKA-II等指标的联合应用增强了风险分层的可操作性，复发筛查也在二元化策略推动下由经验化逐步转向规则化。免疫治疗用于等待期桥接或降期的证据持续增加，但其临床价值建立在“排斥风险前置管理+移植窗口把控+术后免疫抑制精细调整”的流程化路径之上，尤其需要将停药间隔、排斥监测与免疫抑制方案优化作为一体化管理要点。

手术与供肝管理层面，机械灌注、No-touch等技术开始出现潜在肿瘤学获益信号，为边缘供肝利用与降低复发风险提供了新的技术抓手。与此同时，代谢并发症与体成分异常对长期结局的影响更趋明确，提示移植中心应将营养、运动与代谢干预纳入规范化随访体系，并与肿瘤监测并行推进。同时，人工智能在影像定量、体成分自动评估、多组学与临床变量融合建模等方面的应用正在加速落地，有望提升风险分层的效率与可重复性，并推动随访与干预策略由静态走向动态迭代。

（作者单位：南京医科大学第一附属医院肝胆中心）