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■本报记者 张思玮

血泪是指因各种原因导致眼部流出血性泪液的症状，是眼部的症状之一，患者可以表现为眼部出血，也可以表现为眼部隐匿性出血或产生血性分泌物。

“血泪的病因和临床表现复杂多样，往往涉及多学科多专业，其病因不同，诊治迥异。遗憾的是，国内外对其没有比较全面、系统的认识，没有规范的诊疗流程可参考，导致临床医生在接诊这类患者时，特别是遇到流大量血泪的急诊患者时，无规可循、无据可依。”近日，中国医师协会眼科医师分会泪器病专业委员会主任委员、解放军总医院第三医学中心眼科医学部副主任陶海接受《医学科学报》采访时表示。

为了向临床医生提供可参考的血泪临床诊疗流程，中国医师协会眼科医师分会泪器病专业委员会及中国中西医结合学会眼科专业委员会泪器病学组组织有关专家以临床实践经验为基础，经过认真讨论撰写了《血泪诊疗流程的中国专家共识（2024版）》（以下简称共识），对血泪的病因、临床特征及诊疗流程提出指导性意见。

血泪病因复杂，临床表现多样

共识指出，血泪的来源可涉及眼球、眼附属器及鼻部，病因包括炎症、肿瘤、外伤、手术损伤、凝血功能异常、异常血管、异常黏膜、心理因素、药物因素及部分特发性因素等。

“血泪可以是孤立的临床表现，也可以伴随其他的临床表现，可单眼发生，也可双眼同时发生或先后发生，或同时伴有其他部位出血。”陶海表示，局部组织病变引起的多为单眼出血，双眼或联合其他部位出血通常提示与全身病变或其他因素相关，伴有其他行为异常的通常提示可能与精神心理因素相关。

共识指出，血泪的性状可以是稀薄的血性泪液，也可以是血性分泌物，甚至鲜血，有些症状隐匿，容易被忽略，有些症状十分严重。稀薄的血性泪液通常提示泪湖周围组织的病变。血性分泌物者通常见于涉及泪道的系统病变，特别是同时伴有溢脓者。血管破裂造成的鲜血样血泪通常提示血管异常或发生恶性病变。

陶海特别提醒，对女性患者而言，血泪发生偶尔可表现为与月经同步或不同步的周期性发作，通常提示为子宫内膜异位症。青少年血泪发生排除器质性病变，需要考虑精神心理因素相关性血泪和特发性血泪。

此外，血泪有时会伴随其他症状，如鼻出血、溢泪、溢脓、泪囊区包块、视力下降等。与全身疾病相关的血泪往往伴有其他部位的出血、紫癜等，有些为可见部位，有些为不可见部位，如颅内出血、消化道出血等，根据病变的部位，患者可能伴有其他的症状，如头痛、腹痛等。

针对性检查明确病因

在血泪的诊疗流程上，共识建议，除了收集患者个人资料及病史，医生还需要仔细观察患者是否有异常的行为或语言表述，仔细询问是否有特殊的感情经历或生活经历等，并向家属了解其是否有特殊经历和异常行为等。

随后的体格检查包括眼科检查、全身检查、根据出血部位补充检查。不过，血泪往往为不定期发作，因此临床医生需要在患者发病时，详细检查其眼表，寻找可能的血泪来源，或尝试使用Valsalva动作（即通过深吸气后憋住气并尽力呼气来增加胸腔压力以减少静脉回流并激活迷走神经的生理动作）诱导出血。

“全身检查的重点在于明确患者是否有其他部位出血、紫癜、瘀斑等，注意检查鼻腔及口腔等黏膜组织。同时注意患者血压、血糖、呼吸、脉搏等生命体征情况。”陶海说。

此外，共识还对泪腺、结膜囊、泪点等疑似出血点，给出了相关补充检查的建议。

常规实验室检查主要包括血常规、生化全项、凝血全项、尿常规等。共识指出，若常规检验结果异常，或考虑与全身病变相关时，需要补充其他相关的检查。如测定凝血因子检查，明确患者是否存在凝血因子异常或缺乏引起。

陶海指出，行头部磁共振血管成像、CT血管造影若发现异常，必要时补充数字减影血管造影明确患者是否存在血管畸形或血管通透性异常。毛细血管脆性试验则可辅助诊断毛细血管缺陷性的疾病和凝血功能异常性疾病。

若患者有过敏性疾病史，如过敏性鼻炎，需要行过敏原筛查、鼻腔内镜检查，明确鼻黏膜状态，评估是否有过敏性鼻炎，必要时可进行诊断性抗过敏治疗。对于有自身免疫性疾病史者可补充血液C-反应蛋白检测、病原学检测、免疫学检测、潜血试验、腹部影像学检查，明确患者是否存在免疫性疾病。

此外，血泪患者还可能需要补充甲状腺功能全项检查、彩色多普勒超声检查以及皮下注射自身红细胞或红细胞基质诱导瘀斑或出血、醋酸甲羟孕酮试验等。

陶海特别提示，有的血泪患者伴有异常行为、精神心理疾病史，或有导致精神压力过大的生活史，需要考虑精神心理因素，进行心理学相关检查以明确是否患有相关疾病。

多学科专业协作提升诊治水平

“有些血泪既有局部病变，又有全身因素，或是全身系统性疾病在眼局部的表现，可能同时涉及多系统疾病，也可能同时涉及生理因素和心理因素，或仅与单一的精神心理因素相关，因此需要多方面考虑，多学科专业协作诊治。”陶海说。

通常血泪的最常见病因为局部病变，对于由局部病变引起的血泪的治疗原则为彻底清除病灶，重视病理检查。

导致血泪的全身病变常见于血液系统疾病、免疫系统疾病、内分泌系统疾病等，它们可以作为独立因素引起血泪，也可作为混杂因素加重血泪，可以仅引起血泪发作，也可以同时导致其他部位出血。

鉴于此，共识建议，涉及全身病变引起血泪者需请专科协助诊治，必要时转其他科室进行专科诊治，眼科随访。异常血管的血管通透性增加引起的血泪，需要在明确异常血管部位的情况下进行治疗，必要时请相关专科进行治疗，眼科随诊。

此外，共识还建议对于药物源性引起血泪者可给予诊断性停药，眼科随诊。对于与维生素C缺乏有关的血泪，可给予相应补充维生素C的试验性治疗。对精神心理因素相关的血泪在排除或治疗明确的器质性疾病病因的情况下，需要请心理科专科诊断及治疗，眼科随诊。

对无法明确病因的特发性血泪患者需要长期随诊，必要时辅以心理干预，减轻其心理压力。同时，建议其改变生活环境，改善周围人际环境，必要时可给予药物治疗。

当通过各项检查仍未能明确血泪病因时，陶海建议，首先积极治疗潜在的系统性疾病，或许可以起到诊断性治疗的作用，但是否积极使用药物治疗，目前尚有争论。

“血泪的临床特征复杂，病因多样，诊断和治疗各异，根据血泪的临床特征，专家组经过集体讨论建立该诊疗流程，以期帮助临床医生有序排查病因，选择合适的治疗方案。”陶海说。

相关论文信息：

https://dx.doi.org/10.12419/24102302