前不久，党的二十届四中全会在北京召开。会议审议了《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十五个五年规划的建议》（以下简称《建议》）。《建议》明确指出，健全医疗、医保和医药协同发展和治理机制，促进分级诊疗……优化医疗机构的功能定位和布局，实施医疗卫生强基工程。

基层医疗卫生机构面临发展困境

当前，我国已经建成了全球规模最大的医疗服务、疾病预防控制和医疗保障体系。国家卫生健康委主任雷海潮指出，未来将通过稳定二级医院、实施医疗卫生强基工程、推动人员与服务下沉，以及推广巡回医疗、远程诊疗等方式，让群众在家门口享受便捷、优质的医疗服务。这些成就与蓝图，共同勾勒出“健康中国”建设的宏伟画卷。

然而，理想与现实之间仍有沟壑。当前，距离“大病不出省、一般疾病在市县解决、日常疾病在基层解决”的目标尚有很长的一段路要走。

基层医疗卫生机构还面临着服务能力“不平衡、不充分”的发展困境，地区间、城乡间的差距如同无形的壁垒，制约着公平与效率。新型城镇化、乡村形态变迁、人口老龄化与疾病谱系转变，对基层医疗的布局、内容与模式提出了新的迫切的要求。

聚焦于紧密型县域医共体这一关键载体，笔者认为，其建设进程还需要面对以下问题：

其一，政策落地与制度协同之困。尽管县域医共体政策已在各地铺开，但不少地区仍停留在概念层面，缺乏切实落地的实施方案与配套措施。制度安排的系统性不足，医保、财政、人事等核心部门政策协同不够，导致基层改革步履维艰。卫生行政部门与县域医共体牵头医院之间的权责边界模糊，管理共同体难以真正形成。

其二，内部治理与利益整合之难。许多县域医共体内部尚未形成利益共享机制，牵头医院与成员单位之间竞争多于合作，甚至出现优质资源“虹吸”现象，加剧基层萎缩。管理职能下放不足与额外投入缺乏补偿，挫伤了牵头医院的积极性。县级专家下沉基层的激励不足，帮扶工作易流于形式。

其三，医保引导与信息支撑之弱。医保支付政策差别化不明显，未能有效引导患者分级就诊。医保基金打包付费在实践中常因测算偏差导致超支，加重县域医共体负担。信息化建设滞后，各类系统互不联通，形成“信息孤岛”，难以支撑县域医共体的高效运行与智能监管。

其四，服务同质与医防融合之缺。城乡二元结构导致基层与县级医院服务能力差距悬殊，实现同质化目标道阻且长。当前县域医共体建设重医疗轻公卫倾向明显，医防融合机制尚未有效建立，慢性病管理、健康促进等公共卫生服务易被边缘化。

其五，人才激励与中医药融入之困。家庭医生团队面临人才不足、激励不完善、工作负荷重等挑战，影响服务供给的质量与连续性。中医药服务在县域医共体中虽资源有所增长，但结构性失衡问题突出，“上转容易下转难”，服务融合度与收入占比仍待提升。

系统思维推动县域医共体深化

面对多重挑战，需以系统思维推动县域医共体的改革深化，织密筑牢基层健康防护网。

第一，强化顶层设计，推动政策协同落地。国家及省级层面应加强医保、财政、人社、编办等部门的政策联动，出台更具操作性的配套细则。各地需结合实情，制定差异化、可执行的县域医共体实施方案，明确时间表与路线图。理顺卫生行政部门与牵头医院的权责关系，实现“放管服”有效平衡，确保管理共同体实质化运作。

第二，创新内部机制，促进利益共享与发展协同。建立科学的县域医共体内部绩效考核与利益分配制度，引导资源双向流动、优势互补。落实牵头医院在人事、财务、业务等方面的管理自主权，并建立与职能匹配的财政补偿机制。完善专家下沉激励政策，推动技术帮扶从“输血”向“造血”转变，提升基层自身“续航”能力。

第三，深化医保改革与信息赋能。科学测算并提高不同层级医疗机构报销比例，发挥医保支付“指挥棒”作用，引导患者合理就医。优化医保基金打包付费与结余留用机制，建立合理的超支分担办法。加大投入，统一标准，打破信息壁垒，构建互联互通的县域健康信息平台，强化数据对县域医共体管理、服务与监管的支撑作用。

第四，聚力能力提升与医防融合。实施精准化的基层能力提升工程，针对薄弱环节进行“订单式”帮扶与培训，逐步缩小服务差距。将公共卫生服务成效纳入县域医共体考核核心指标，建立临床与公卫人员协同工作机制，推动数据共享与业务融合，实现“以治病为中心”向“以健康为中心”转变。

第五，优化家医激励与中医药集成。完善家庭医生团队建设与薪酬激励机制，拓宽职业发展空间，合理分担工作负荷，提升岗位吸引力。在县域医共体框架内，优化中医药资源布局，强化县级中医医院引领作用，推动中医药适宜技术下沉，完善中西医协作机制，提升中医药服务占比与综合效益。

“路虽远，行则将至；事虽难，做则可成。”基层卫生健康事业关乎民生福祉与社会公平。唯有坚持问题导向，勇于体制机制创新，凝聚各方合力，方能在成就的基石上，跨越挑战，让全民健康的美好愿景照进现实，铸就韧性更强、质量更优、覆盖更广的中国特色县域卫生健康服务体系，为健康中国助力。

（3~5版文章由本报记者张思玮采写）