平阳县人民医院医共体萧江分院设立慢性病一体化门诊。张思玮摄

平阳县地处浙江省南部。该县60岁以上老年人口接近19万，占比21.51%，多留存于山村和海岛，已进入深度老龄化社会。

“慢性病已经成为影响全县居民健康的主要疾病。”平阳县卫生健康局局长叶永胜表示，该县以重点疾病人群健康管理改革为切口，构建了“县级牵头、乡级枢纽、村级网底”的三级联动体系，开发了“重点人群医防融合路径化管理信息系统”（以下简称平阳县慢病管理系统），在省级“诊前-诊中-诊后”服务框架基础上，构建“机构内服务小循环+县域协同大循环”的双路径闭环管理模式，实现慢性病从筛查到康复的标准化、智能化医防融合管理。

目前，平阳县依托平阳县人民医院、平阳县第二人民医院、平阳县中医院作为牵头医院，组建涵盖心血管、内分泌等专业的85名专科医生的专家库，分包该县22家乡镇卫生院，指导慢病健康管理工作。

“所有的乡镇卫生院都完成了‘慢性病一体化门诊’升级改造。” 平阳县卫生健康局副局长魏雪松表示，该县乡镇卫生院为枢纽，以356家村卫生室为网底，建成67家村级慢病管理点，另有59家承担公共卫生服务的民办村卫生室纳入乡镇健康管理团队，统筹128支健康管理团队，覆盖无卫生室或民办卫生室未承担公共卫生服务的行政村，每月两次入村开展随访、健康教育和转诊协助，推动优质资源下沉。

而将县、乡、村有效链接的便是信息化。据魏雪松介绍，该县开发的“平阳县慢病管理系统”，实现县、乡、村患者信息（病史、检验结果等）共享，并探索将民办医疗机构接入卫生局域网，逐步消除“数据孤岛”。

记者在平阳县人民医院医共体萧江分院看到，所有已经签约家庭医生的患者在该院慢性病一体化门诊就诊时，医生的操作台均可以智能筛选出“两慢病”高危人群，并标记出该患者慢病管理的所有信息。

该院院长郑志丰表示，医护人员在诊前先将患者的信息进行标准采集，诊中过程则需要医生通过《国家基层高血压/糖尿病防治管理指南》，结合诊前数据及必要检验结果，完成临床确诊，并对确诊患者按病情分级（高血压绿/黄/红三级、糖尿病绿/黄两级），同时评估并发症风险（如心血管事件、肾病），结合路径化检验检查提示开展指标监测。诊后环节则充分发挥三级联动，系统根据患者风险等级设定随访周期，基层健康管理团队补充未完成的随访。

那么，如何确保“两慢病”的健康管理质量呢？

对此，魏雪松表示，该县围绕“结构-过程-结果”三个维度，构建覆盖全周期的质量控制体系，并依托信息化手段与绩效激励的深度融合，推动服务持续优化。

比如，该县建立了涵盖65项指标的全周期质控评价体系，通过“入径率”“转诊到位率”“血压/血糖控制率”“并发症发生率”及“人均医疗费用”等核心成效指标动态监控健康管理水准。

同时，县级质控中心每月组织专家开展质控流程与信息系统的专题培训，抽取乡镇数据与县域医共体转诊记录进行交叉比对，发现未规范评估或转诊的情况，及时开展现场督导。

2023年11月1日，平阳县正式被纳入“中盖项目”二期项目实施地区，结合该县前期在紧密型县域医共体建设的积累优势，在“中盖项目”的支持下，平阳县构建对两类患者的主动发现机制、干预评价机制、动态监测机制和信息共享机制，通过主动干预、健康促进、政策支撑，从而降低因病致贫、因病返贫的风险。

叶永胜表示，自“平阳县慢病管理系统”全面应用后，该县诊前服务流程规范率超80%，双向转诊量增长20%以上，非医疗干预处方开具率达80%，管理连续性与规范性显著提升。

其中，高血压诊间随访率从2.06%升至27.52%，糖尿病诊间随访率从20.74%升至29.70%，高血压患者规范管理率从63.28%提升至73.75%，糖尿病患者规范管理率从63.59%提升至72.79%。“两慢病”健康管理人群医疗住院总费用增速从年均2023年21.11%降至2024年12.83%。

“不过，当前仍需要疏通政府相关部门之间体制问题，继续健全信息化系统功能，提升基层服务能力，协同跨机构之间的合作与资源共享，精准计算医保预算与绩效激励机制，提升医务人员积极性，最终让患者利益最大化。”魏雪松表示。