侯晓彤

王粮山

■侯晓彤 王粮山

体外生命支持（ECMO）是急危重症患者救治的终极武器，是一项国家限制性医疗技术。ECMO代表了一个医院、地区，乃至一个国家的急危重症救治水平。值此岁未年初之际，让我们一起回顾2024年ECMO领域的研究进展，以更好地开展ECMO的临床和科研工作。

1.VA-ECMO治疗心源性休克

2024年8月，European Journal of Heart

Failure发表了ECMO-CS随机对照研究的一年随访结果。该研究将117例患者随机分配至立即ECMO组（n=58）和早期保守策略组（n=59）。主要结局是1年全因死亡。次要结局包括死亡、复苏后心脏骤停或植入另一种机械循环辅助装置的复合终点，机械通气时间，ICU及住院时间。结果显示，术后1年两组在主要结局及次要结局上均无显著差异。在严重或快速恶化的心源性休克患者中，与早期保守策略相比，立即开始ECMO并没有改善患者1年的临床结果。

同年10月，European Journal of Heart Failure发表了ECLS-SHOCK随机对照研究的一年随访结果。该研究共有420例患者接受随机分组，417例患者被纳入最终分析，分为ECMO组（n=209）和对照组（n=208）。结果显示，术后1年两组全因死亡率无显著差异；两组在严重脑功能残疾、生活质量等方面亦无显著差异。对于急性心肌梗死合并心源性休克并计划早期血运重建的患者，常规ECMO治疗并不能改善患者1年的生存预后。

2.VA-ECMO左心室减压

2024年4月，一项国际调查显示约53%的ECMO中心常规采用机械左心减压策略促进心室恢复。在减压装置选择上，欧洲倾向使用主动脉内球囊反搏（IABP），而美国更多采用经皮左室辅助装置（pLVAD）。

2024年11月，一项对中国体外生命支持注册数据库中5492名因心源性休克接受VA-ECMO患者的回顾性研究发现，VA-ECMO后联合IABP用于左心减压可使院内死亡率从52.5%降至48.0%。然而，这种联合策略也增加了机械并发症、出血、肾损伤和肺部并发症的发生风险。由于该研究是回顾性研究，对于IABP应用的时机不能完全明确，因此仍需要随机对照试验来评估其有效性。

目前，左心减压的时机和指征仍缺乏统一标准，通常在出现肺水肿或左心室扩张等并发症后实施，仍需开展大规模随机对照试验。有两项国际临床试验注册的研究目前正在进行中，未来有助于评估不同减压策略的效果，制定个性化治疗方案。

3.VA-ECMO氧合管理

2024年9月，Intensive Care Medicine刊登了一项来自澳大利亚的多中心随机对照研究结果。该研究将300名患者随机分为氧饱和度（SaO）为92%~96%（保守组）和SaO2为97%~100%（自由组），探讨了在VA-ECMO患者中采取保守氧疗和自由氧疗策略的效果。结果显示两组在28天和60天的非ICU住院天数、死亡率、ECMO支持时间等方面无显著差异，提示在VA-ECMO的氧合管理中避免高氧血症对短期或长期预后无明显影响。

另有一篇刊登在Critical Care Medicine关于VA-ECMO患者氧滴定方面的综述深入探讨了VA-ECMO患者氧合的生理机制、影响因素及临床应用，为优化氧合管理提供了重要理论支持。该研究提出了一种容易操作的氧气滴定策略，建议将右桡动脉氧饱和度控制在94%~98%之间，并通过空氧混合装置（FbO2）调节氧气浓度，目标是控制FbO2后，PaO2在150~300mmHg之间。

4.VV-ECMO与俯卧位通气

2024年7月，一篇刊登在Intensive Care Medicine的网状meta分析文章探讨了VV-ECMO、俯卧位通气、低潮气量和中等潮气量对重症急性呼吸窘迫综合症（ARDS）患者（PaO2/FiO2<80mmHg）死亡率的影响。该研究发现，相对于低至中等潮气量策略，VV-ECMO（低到中等确定性证据）及俯卧位通气（中到高等确定性证据）可以降低患者住院死亡率。然而，VV-ECMO与俯卧位通气孰优孰劣仍不确定。

虽然俯卧位通气对中-重度ARDS患者的益处已得到证实，但PRONECMO研究的阴性结果让VV-ECMO联合俯卧位通气的效果变得扑朔迷离。近期发表在Intensive Care Medicine的述评指出，在有经验的中心实施俯卧通气是安全有效的，VV-ECMO联合俯卧位通气仍然是一种有希望的治疗选择，但仍需更多证据。

5.V-PAECMO的临床应用

右心室损伤是ARDS患者死亡的重要危险因素。VV-ECMO虽能纠正低氧和高碳酸血症，降低正压通气强度，但RV损伤可能持续存在。当常规治疗无法提供足够的右心支持时，可能需要机械循环辅助来降低右心室壁张力。

2024年2月，发表在Critical Care Medicine上的一篇综述介绍了一种新的ECMO模式，即静脉-肺动脉ECMO（V-PAECMO）。V-PAECMO可以双部位置管，也可以单部位双腔插管，其优点在于极少的再循环、直接的右心/肺循环辅助及早期的清醒ECMO和康复锻炼。另外，V-PAECMO还可用于桥接肺移植、肺栓塞及LVAD术后右心衰等场景。目前关于V-PAECMO双腔插管循证医学证据有限。未来仍需要高质量的临床研究评价V-PAECMO应用的有效性和安全性，并确定其获益的人群及最佳的应用时机。

6.体外心肺复苏（ECPR）

ECPR在院外心脏骤停（OHCA）中的应用仍有待观察，最新的meta分析结果显示ECPR同样也降低了OHCA患者的死亡率。确定ECPR的适应人群具有挑战性,意大利一项最新研究发现对于初始可复苏心律、间歇性自主循环恢复、生命体征和低流量≤60分钟的患者，ECPR治疗难治性OHCA的成功率更高。纤溶亢进与组织缺氧有关，与院外心脏骤停预后不良相关。研究者探讨了接受ECPR治疗难治性OHCA患者纤溶亢进的早期检测，发现OHCA患者中纤溶亢进患病率高，乳酸浓度与早期凝块硬度值的结合是一种很有前途的快速检测或排除纤溶亢进的方法，这可能有助于决定是否启动ECPR。

2024年8月，一项研究报告了接受ECPR的患者进行紧急冠状动脉血运重建的结果，在接受ECPR的三组血管病变患者中，与经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相比，接受急诊冠状动脉旁路移植术的患者具有更好的住院结局，且PCI术后可能需要再次干预，但是两组患者的中期生存率无明显差异。ECPR患者的最佳血运重建策略仍需要更多证据。

7.长程ECMO

既往研究表明延长ECMO辅助时间与生存率降低有关，近期一些研究提出了不同观点。2024年一项针对国际ECMO组织数据库中因急性呼吸窘迫综合征（ARDS）接受VV-ECMO患者的回顾性研究发现，长期VV-ECMO（辅助时间≥21天）的患者比例有所增加；对于长程ECMO患者，ECMO持续时间与住院死亡无显著相关，即使在长时间VV-ECMO辅助后患者仍可能恢复健康。

另外一项关于心脏手术后ECMO（PC-ECMO）的国际多中心研究发现，长程PC-ECMO（辅助时间超过7天）的比例接近30%，术后并发症（如出血、急性肾损伤、心律失常、脓毒症休克）发生率随PC-ECMO辅助时间延长而增加；住院死亡率与辅助时间呈U型曲线，接受ECMO支持4~7天的患者死亡率最低。但是经历长程PC-ECMO支持后仍存活的患者，在出院后也有很好的预后。因此，在PC-ECMO支持7天后进行关键的重新评估是合理的，未来的研究可以着眼于识别更能从长程PC-ECMO获益的患者。

8.ECMO抗凝

在ECMO期间，需要精细的抗凝治疗，以防止氧合器和体外循环回路内的血栓形成，同时平衡患者的出血风险。肝素仍然是ECMO中最常用的抗凝剂，但目标抗凝强度以及监测ECMO患者抗凝的最佳方法仍存在争议，并且临床实践中存在显著差异。

肝素抵抗在ECMO期间较为常见，既往研究显示抗凝血酶（AT）水平<60%时补充AT制剂可以显著减少肝素用量。最近的研究数据提示中度AT缺乏（50%~70%）对肝素反应性没有影响，常规补充及监测AT是否能减少肝素需求或相关临床事件仍有待研究。直接凝血酶抑制剂（比伐卢定或阿加曲班）可被用作疑似或确诊肝素诱导的血小板减少症患者的替代抗凝剂。这些药物在许多中心也被用作主要抗凝剂，但仍需高质量证据支持。

此外，近期的基础试验表明XⅡ因子（FXII）的抗体可抑制血栓形成和炎症反应。接触途径抑制剂可以潜在地预防接触途径诱导的血栓形成而不增加出血风险，为ECMO患者的安全抗凝提供了新选择。

9.ECMO患者脑监测策略

由于镇痛、镇静及肌松药的应用干扰神经系统体格检查结果，ECMO治疗期间发生的急性脑损伤（ABI）不易被及时发现。中国医师协会体外生命支持专业委员会制定了《体外膜氧合患者脑监测中国专家共识》。该共识以ECMO患者脑损伤的病理生理学机制为基础，以神经系统体格检查、血浆脑损伤生物标记物、颅脑影像、颅内压、脑血流、脑氧、脑电图、体感诱发电位等脑监测技术应用现状为依据，结合ECMO的特殊临床应用场景，提出了15条ECMO脑监测推荐意见。

另外，2024年国外ECMO患者神经系统监测和管理指南也强调连续的床旁监测是主要评估方法，非侵入性的多模态神经系统监测有助于识别意识受损的患者。ECMO患者最佳脑部灌注压和氧合目标可能是预防或减少ABI并发症的关键因素。

诊断ABI的黄金标准依赖于高强度磁场（1.5~3T）的常规核磁共振（MRI），但与ECMO设备多不兼容。SAFEMRI-ECMO研究成功将床旁低场（<0.1T）便携式MRI（ULF-pMRI）用于不同置管方式的ECMO患者，并发现ULF-pMRI在诊断ABI方面比头部CT更敏感。

10.ECMO相关基础研究

2024年1月，德国的一项研究探讨了中性粒细胞胞外诱捕网（NETs）在ECMO治疗中的潜在作用，特别是其在ECMO期间诱发血小板减少症的机制。该研究通过免疫荧光染色分析发现，ECMO患者血液中存在大量NETs及其前体，且这些患者的炎症标志物如白细胞介素-6（IL-6）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平升高。NETs的形成与血栓形成及凝血功能障碍相关，可能导致患者免疫介导性血小板功能障碍。研究结果表明，NETs可能是ECMO相关凝血并发症的潜在触发因素，但确定其作为生物标志物的作用还需进一步研究。

2024年4月，Circulation发表的一项研究揭示了心磷脂在ECMO支持期间心肌缺血/再灌注损伤中的核心作用。该研究在猪的VA-ECMO模型中发现，VA-ECMO期间机体心磷脂代谢会出现紊乱；而在心梗后接受VA-ECMO治疗的猪模型组中，心磷脂代谢紊乱会加剧心肌缺血再灌注损伤。这一发现强调了心磷脂代谢稳态对心肌保护的重要性，为开发靶向性心肌保护策略提供了新的干预靶点。

2024年8月，Advanced Science发表的一项研究提出了一种基于芯片的ECMO血栓模型，该模型能够实时评估ECMO中的血栓情况。在深入探究血小板活化机制时发现，低剪切力与血流动力学紊乱会显著增加血小板黏附率，聚氯乙烯材料更易诱导血小板P-选择素表达，致使血栓形成风险增加。此研究为后续临床应用与器械研发奠定了理论基础。

总之，上述国内外的研究进展加深了我们对ECMO治疗机制的理解，为临床治疗方案的优化奠定了分子层面的理论基础。

（作者侯晓彤系首都医科大学附属北京安贞医院副院长，王粮山系心外危重症中心主治医师）