孙振兴

■孙振兴

据统计，颈椎病的发病率约为1/10，全国有1亿多人被颈椎疾病困扰，中老年人是主要发病人群。颈椎疾病轻则反复疼痛、麻木，重则持物行走无力，更严重的甚至出现瘫痪、大小便失禁等。如果我们不重视颈椎疾病的防治，不仅自身生活质量受到严重影响，而且给家庭和社会带来沉重的负担。

颈椎病其实是一个笼统的称呼，它涵盖了颈椎间盘突出、颈椎骨质增生、颈椎管狭窄、颈椎滑脱、颈椎畸形等疾病。精准诊断病人属于哪种颈椎病，对于判断其严重程度、是否需要治疗以及制定治疗方案具有重要意义。

颈椎病怎么发生？

颈椎病的发生本质上与衰老及老化有关，所以又称为颈椎退变性疾病。随着人步入中老年，椎间盘会率先因失水退变而失去弹性，缓冲能力降低，随着椎间盘进一步失水萎缩，脊椎骨之间的高度逐渐丢失，进而塌陷。这个过程就引起了颈部的一系列病理改变，比如肌肉和韧带慢性损伤引发的炎症和增生肥厚、关节应力改变引发的关节炎和骨性增生等。这些继发病理改变压迫脊髓和神经，进而引起麻木、疼痛、无力等症状。

当然，急性创伤，不良姿势和生活习惯等慢性损伤也会加剧颈椎的退变，进而使颈椎病的发病期提前。此外，遗传也是重要原因之一。

从病因来讲，遗传不可选择，衰老不可避免，但急性创伤和不良姿势等慢性损伤可以延缓和避免。任何疾病都是“防重于治”，颈椎病也不例外，预防颈椎病的重点就在于避免摔伤、车祸伤等急性创伤，纠正长期低头久坐等不良姿势，改变长期熬夜、营养不良等生活习惯。

颈椎病有哪些症状？

颈椎病分六个类型——颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感神经型和混合型，简单来说就是压迫到哪个结构并引起症状，就是哪个类型。

每个类型的症状不同。比如颈型主要表现为颈部发酸、发胀、疼痛、僵硬等；神经根型表现为颈向上臂或前臂反射疼痛麻木，严重者会出现神经麻痹；脊髓型的症状差异大，主要表现为手麻木、有踩棉花感、精细活动下降、行走不稳、肌力下降、肌肉萎缩等。

无论哪种类型，其根本还是神经受压迫所致。脑-脊髓-神经根类似一个环路，是人的感觉、运动的神经基础，人脑相当于 “总机”发布指令，脊髓相当于 “中间传输器”下传指令，神经根相当于 “电线”传导指令，脊髓和神经根受压迫会导致脑下传给脊髓和神经根的指令不畅，引起无力、走路不稳等症状；脊髓和神经根上传给脑存在信息障碍，引起疼痛、麻木等症状。通常受压迫的位置越高，引起症状的范围就越广。

颈椎病都需要治疗吗？

颈椎病虽然危害巨大，但无需过度恐慌，目前国内医疗水平基本可以治疗各种简单和复杂的颈椎病。

颈椎病治疗遵循“阶梯式”原则。对于无症状或轻症状且MRI等影像显示无明显压迫的病人，无需治疗，只需避免创伤和纠正不良习惯；对于轻症状和中度症状且MRI等影像显示有神经压迫的病人，先保守治疗6个月，若有效则继续保守治疗，若无效甚至加重则进行择期手术治疗；对于中度和重度症状且MRI等影像显示有明显神经压迫的病人，需要限期手术治疗；对于MRI影像显示压迫已造成脊髓慢性损伤和颈椎后纵韧带骨化的病人，无论症状轻重都需要限期手术治疗。对于症状轻、中和重的划分，应按照国际JOA评分确定。

特别指出的是，脊髓型颈椎病在国际上推荐尽早手术治疗，因其是颈椎病中危害最大的分型。突出椎间盘、增生韧带或骨质增生压迫脊髓，而脊髓和大脑同为中枢神经组织，脊髓受压迫会导致“脑-脊髓-神经根-组织”的中间重要枢纽环节受损，进而出现疼痛、麻木、酸胀等感觉异常，无力、痉挛、肌肉萎缩等运动障碍和大小便功能失调等。同时，受压迫的脊髓节段越高，受累的神经范围越广、症状越严重。

保守治疗不理想要不要开刀？

颈椎病保守治疗包括药物治疗、物理治疗和中医治疗等，只要是规范化、合理化治疗都可以进行，没有唯一治疗或绝对禁忌。

保守治疗效果不理想时，可考虑先行微创介入治疗，包括针灸、神经阻滞针、射频、内镜等，对改善急性症状有积极作用，只是效果和维持时间因人而异。 若微创介入治疗无效或复发，只能考虑外科手术治疗了。无论选择前路、后路还是前+后路的手术方式，只要手术成功，病人都会从中获益。

现在的外科已不同于过往的大刀阔斧式手术，尤其神经外科脊柱脊髓专业医生在脊椎和神经解剖、脊髓神经保护、微创理念和手术技巧等方面具有得天独厚的优势，再有先进手术设备的加持，比如显微镜、超声骨刀、术中CT/MRI和神经电生理监测等，可以说颈椎病手术的微创化、安全性和疗效达到了很高水平。

做过颈椎手术，还能“翻修”吗？

“我做过手术，不但没改善反而加重了，还能再做手术吗？”

“我手术后短时间内效果还行，但几个月后症状又复发了，我还能再次手术治疗吗？”

在门诊有不少病人这样问我。要回答这些问题，就要明白什么是成功的手术、什么是失败的手术。其实，颈椎病手术是不能用成功和失败来定义的，因为医生和患者的关注角度不同。比如手术实现了减压，固定也很成功，但没能改善患者症状，患者就会认为手术失败。而封闭或射频等手术尽管改善了患者症状，但神经压迫依然存在，此时医生可能认为手术没意义，患者却很高兴。还有一种情况，比如患者的神经压迫很重但症状很轻，手术解除了压迫，避免了瘫痪，但却出现了新的症状，这种情况下医生认为手术成功了，但患者却认为加重了。

现实中，一些主刀大夫认为手术难度太大、风险太高，因此只能做部分减压或者选择相对安全的手术方式，未能从病变的根源进行彻底治疗，从而导致了患者术后症状没得到改善甚至加重。此外，临床也会选择分期手术，比如先做后路椎管减压，二期再做前路减压融合手术，这就不是“失败”手术，而是必须分两次进行。

因此，对于做过手术的患者，如果是因技术不足导致的“失败”，可以再次手术进行补救。一次手术解决问题是医生和患者的共同追求，毕竟二次翻修手术不仅给病人增加了痛苦，也给医生带来了不确定的难度和风险。

（作者单位：清华大学附属北京清华长庚医院）