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◎本报记者 张思玮

乙型肝炎病毒（HBV）感染目前仍是危害全球人类健康的重大公共卫生问题之一，每年新发HBV感染人数约150万。截至2019年，全球儿童和青少年HBV相关慢性肝脏疾病患病人数约4650万例。相关推算数据显示，2022年全球5岁以下儿童乙型肝炎表面抗原（HBsAg）流行率为0.7%，患儿数约为560万例。

儿童感染HBV后，可发展为急性乙型肝炎（AHB）或慢性乙型肝炎（CHB）。儿童感染HBV的慢性化率远高于成人，且慢性化率与儿童感染时年龄密切相关。

国内外慢性乙型肝炎诊疗指南已明确推荐，肝炎活动期的患儿应进行抗病毒治疗，而对乙型肝炎e抗原（HBeAg）阳性慢性HBV感染（免疫耐受期）儿童的治疗较为保守。

然而，近年多项临床研究证据显示，HBV感染儿童启动抗病毒治疗越早，疗效越好。

为帮助临床医师做出合理的治疗决策提供更多的参考依据，助力儿童HBV感染者尽早获益，近日，由中华医学会感染病学分会、肝病学分会、儿科学分会感染学组和国家感染性疾病临床医学研究中心有关专家，联合统计学、药物学、伦理学和法学等多学科专家共同制定《儿童慢性乙型肝炎防治专家共识》（以下简称《共识》），刊发于《中华肝脏病学杂志》。

主要传播途径为母婴传播

我国自1992年在全国范围内推行新生儿乙型肝炎疫苗接种以来，儿童HBV感染率显著下降。但由于地区发展不平衡及个体差异等原因，乙型肝炎母婴阻断失败情况仍然存在。

2024年报道的全国多中心、观察性队列数据显示，HBV母婴传播率为0.23%。同时，我国人口基数大，HBV感染者存量仍较多，育龄期女性的HBsAg流行率仍较高，儿童乙型肝炎防治形势仍然严峻。

当前，我国儿童HBV主要传播途径为母婴传播，预防HBV感染的方法包括对高病毒载量孕妇进行抗病毒治疗，新生儿出生后接种乙型肝炎疫苗，对母亲为HBsAg阳性的新生儿采取注射乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）等特异性措施，以及血清学筛查和健康教育等一般性措施。

《共识》指出，我国孕产妇HBsAg阳性率约为6.3%。对孕妇普遍筛查HBsAg、抗-HBs是实施HBV母婴阻断的首要环节。HBsAg阳性孕妇应进一步检测HBeAg、乙型肝炎e抗体（抗-HBe）、HBV DNA和丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平，综合考虑是否开展抗病毒治疗；已经接受抗病毒治疗的妊娠女性，建议在整个孕期继续使用富马酸替诺福韦酯（TDF）或富马酸丙酚替诺福韦（TAF）治疗。

新生儿接种乙型肝炎疫苗是预防HBV感染最有效的措施，且接种越早、效果越好。一般新生儿全程接种3剂疫苗后，抗体阳转率为97%～100%，疫苗保护期限可达30年以上。

《共识》鼓励对于HBsAg阳性或HBsAg检测结果不明确的孕妇所产新生儿，在完成第二剂疫苗接种后1～2个月进行HBV血清学标志物检测。

此外，《共识》还对母亲为HBsAg阳性的新生儿、母亲为HBsAg阴性的新生儿以及危重症新生儿、应用化学疗法（化疗）或免疫抑制药物治疗的儿童、实体器官移植儿童等特殊情况疫苗接种方案进行了详细说明。

起始抗病毒治疗的年龄是关键

《共识》强调了儿童HBV感染筛查有助于疾病的早发现、早治疗，同时可用于指导后续的治疗、疫苗接种、筛查计划等，因此应加大对儿童HBV感染的筛查力度。具体的筛查项目包括HBsAg、抗-HBs、抗-HBc；对于HBsAg阳性儿童，需进一步评估肝功能、HBV DNA和HBeAg情况。

而对于有乙型肝炎家族史或与乙型肝炎患者密切接触的婴儿，以及HBsAg阳性孕妇分娩的婴儿应进行常规HBV感染筛查；在条件许可情况下，也可在3月龄左右（接种第二剂疫苗1～2个月后）进行HBsAg和/或HBeAg指标检测，如任何一项指标阳性，应进行HBV DNA检测，这样能更早明确是否发生HBV感染或为感染状态。

在诊断方面，儿童感染HBV往往依赖实验室检查。HBsAg阳性表示HBV感染。对于1岁以上儿童，HBsAg阳性且超过6个月即可诊断慢性HBV感染。

目前用于儿童的抗病毒治疗药物包括NAs和干扰素α两大类。

研究显示，起始抗病毒治疗的年龄是影响儿童临床治愈的主要因素之一，年龄越小，治愈率越高。因此对于1～7岁的HBV感染儿童，应追求有限疗程抗病毒治疗后的临床治愈；对于7岁以上HBV感染儿童，如无法达到临床治愈，应获得持续的病毒学抑制、ALT复常，其中HBeAg阳性儿童应尽量获得HBeAg血清学转换。

此外，《共识》还建议慢性HBV感染未治疗状态的儿童，每6个月进行肝功能、乙型肝炎血清学标志物、病毒学、甲胎蛋白、腹部超声和/或肝纤维化无创检查等，必要时进行肝组织检查，若符合抗病毒治疗指征，及时启动治疗。

对治疗结束后停药的HBV感染儿童应进行随访，评估抗病毒治疗的长期疗效。如果患儿获得临床治愈，停药后1年内每3～6个月监测1次肝脏生物化学指标、HBV血清学标志物和HBV DNA定量，1年后每12个月检测1次；腹部超声检查每6～12个月1次。在随访过程中若监测到病毒复发，应重新评估患儿病情，权衡再治疗的获益，决定是否再治疗。

如果患儿抗病毒治疗未获得HBsAg转阴时停药，则应在停药后3个月内每月检测1次肝脏生物化学指标，之后每3个月检测1次肝脏生物化学指标、HBV血清学标志物和HBV DNA定量，1年后每6个月检测1次，建议随访至少3年。

需要继续深入研究

《共识》还指出了一些尚待研究和解决的问题。第一，对HBV高暴露风险的婴幼儿，进一步完善和优化HBV感染的早筛早诊、规范治疗的管理策略，降低疾病进展风险。

第二，亟待开展多中心队列研究，阐明儿童HBV感染自然史和临床分期特点，为儿童CHB的诊治提供更高质量的循证医学证据。

第三，仍需完善和优化12岁以下儿童HBV感染抗病毒治疗方案，明确其长期安全性和有效性。探索现有抗病毒药物用于2岁以下HBV感染婴幼儿治疗的安全性和有效性。

第四，探索用于判定HBV感染儿童肝组织炎症和纤维化的无创检测方法，并发现适用于诊断、疗效监测和临床转归的新型标志物。

第五，开展儿童HBV感染者的抗病毒治疗应答过程中免疫学、病毒学变化特点及其机制研究，助力新型抗病毒药物、治疗性疫苗、免疫疗法的研发，提高CHB儿童的临床治愈率。

第六，加强对患儿父母或监护人的健康宣教，加强对儿科、感染肝病科医护人员的培训，进一步提高临床防治的能力及水平；探索在各级诊疗体系中进行全病程管理模式，提高治疗和监测的规范性和依从性。