汤胜蓝

编者按

2023年是《柳叶刀》创刊200周年。《柳叶刀》主编、《柳叶刀》系列期刊出版人 Dr Richard Horton撰写社论指出，本世纪关键优先事项的健康焦点领域包括全民健康覆盖、儿童和青少年健康、精神健康、气候与健康以及健康研究。近年来，中国学者在《柳叶刀》系列期刊发表的研究论文数量与质量都得到了很大程度的提升，他们以不同的方式参与并助力全球卫生健康事业。

为此，结合上述健康焦点领域，《柳叶刀》联合《医学科学报》采访相关领域的中国学者，以期更好地发出“中国声音”，助力健康中国，服务全球健康。本期主题是全民健康覆盖，我们采访了杜克大学医学院Mary & James Semans讲席教授汤胜蓝。

■本报记者 张思玮 ■丁思月

●本期主题：全民健康覆盖

●访谈对象：杜克大学医学院Mary & James Semans讲席教授 汤胜蓝

全民健康覆盖成效显著

记者：您如何理解全民健康覆盖？

汤胜蓝：全民健康覆盖关系到我们所有老百姓的健康。全民健康覆盖不仅包括人人享有医保，还包括给人民提供全方位的医疗卫生服务，如门诊、住院、预防、治疗、疾病控制和康复等。此外，我们还应考虑在获得医疗卫生服务的过程中，老百姓的支付能力如何以及医保基金能报销多少。

记者：这几年，我国在实现全民健康覆盖方面取得了哪些重要进展？

汤胜蓝：20世纪八九十年代，我国原有计划经济体系下的医疗模式不再适应社会主义市场经济模式，医疗卫生服务的可及性无法满足广大人民的就医需求，所以从2003年开始国家建立了新型农村合作医疗；2007年建立了城镇居民基本医疗保险；2009年进行了新一轮医疗改革。在相当短的时间内，我国实现了全国95%以上人群的医保覆盖，即城乡居民医疗保险和职工医疗保险使得95%以上的人口获得了至少一种医疗保险。这是近20年我国在全民健康覆盖领域取得的最大成就。

另外，临床医疗服务获得性得到有效改善，在公共卫生均等化、疾病控制、妇幼卫生及计划免疫方面取得优异成绩。

经过国家药品监督管理局的实践和改革，目前我国药品审批制度有了很大发展和改进，在很大程度上与国际标准看齐。疗效优异的新药、器械等可以通过绿色通道获批。

诸多现实问题亟待解决

记者：实现全民健康覆盖有哪些亟须改善的问题？

汤胜蓝：第一，20 多年前，启动全民健康覆盖的初衷是保证人人享有最基本的医疗卫生服务，注重公平性。但近几年，弱势群体在医疗卫生服务的可获得性和经济负担等方面存在许多问题，但相关研究较少，即就医公平性问题没有得到应有的关注。如2022年， 城乡居民基本医疗保险人群减少2500万， 应该研究一下原因是什么。

第二，过去几年，由于医疗费用增速较快、国民经济增速逐渐减缓，为了医保基金的可持续性，国家和医保机构强调基金使用效率，不断改革医保支付的方式方法。过去的支付方式是医院按服务收费，无论是患者付费还是医保付费，一个检查或一个药品对应一项收费；现在根据疾病诊断相关分组（DRG）收费。这个发展方向是正确的， 因为支付方式的改革可以提高基金使用效率。但是，同样重要的一个问题是医务人员的报酬分配制度缺乏研究和实践。

第三，全民健康覆盖中常常关注“卫生总费用的构成”。2000年左右，个人支付占卫生总费用的60%，发展至今，个人支付占卫生总费用的27%~29%。《“健康中国2030”规划纲要》提出，到2030年，个人支付应占总费用的25%。这个指标非常重要，但作为评价指标并不全面。除了个人支付占卫生总费用的比例，还应关注个人医疗卫生支出占个人或家庭收入的比例是否下降。即使个人支付占卫生总费用的比例下降，但个人支付占个人或家庭收入的比例上升，老百姓依然会觉得看病贵。

第四，医疗卫生服务质量方面也存在两方面的问题。一是目前医院内报酬分配激励机制的问题，导致过度诊断、过度治疗频发。影响老百姓获得高质量的医疗服务，也给医保基金和个人支付增加了不必要的经济负担。二是在医改过程中，院内感染和医疗差错的关注度低、相关研究少、政策实施不到位。

第五，我国卫生信息系统的建设不足。SARS后，我国为了建立卫生信息系统投入了大量的人力物力，建立了多套卫生信息系统，而这些系统中的信息数据分散，造成一些问题。当然，最近几年这方面在逐步改善。

第六，我国还存在医疗信息数据收集的主体和有资格公布信息的主体模糊的问题，相关政策混乱。另外，医疗信息数据收集过程中的数据质量监管不到位，导致一些大数据的质量存在不少问题。

记者：推进全民健康覆盖面临哪些挑战？

汤胜蓝：第一，提高筹资水平，扩大医保服务包。过去门诊报销由城镇职工医疗保险个人账户支付，住院报销由社会统筹支付，目前的新农合和城镇居民医疗保险逐步增加了慢性病医疗、大病保险等内容，整体发展向好。但值得注意的是，要在发展经济的同时提高个人和政府的筹资水平，让患者门诊就医、住院等都得到合理的保障。

第二，平衡财务保障水平。目前为了合理利用医疗费用，医保报销设置了起付线、报销比例和报销封顶线等。在经济水平高的地区，医保报销设置合理，群众满意度高，但在经济欠发达地区，情况则与之相反，地区医保不公平现象客观存在。国家应加强对社会弱势群体如低保户、五保户等保障水平，通过开发更多的利贫政策，推进社会公平。

第三，提高服务质量。在实践过程中，国家通过按疾病诊断相关分组（DRG）付费、按病种分值（DIP）付费等方式从医保角度规范医院行为，通过集中采购调控药品价格，这些做法均产生正面意义。值得强调的是，一定要在控制医疗费用的同时提高医疗卫生服务质量。

第四，近十几年，缺乏对医生、护士和其他医务人员薪酬制度的改革。这是关系到我国公立医院改革是否成功的重要因素之一。

全民健康覆盖任重道远

记者：看病难、看病贵长期困扰老百姓，您认为应如何解决老百姓的实际需求？经过多年的医改实践，医改和实现全民健康覆盖的方向是否一致？

汤胜蓝：我认为可以从以下几点着手。

第一，借助科技的力量。患者可以在网上取得医生的电子处方，再去药店拿药。我们需要开发更多创新的方法解决看病难的问题。

第二，城市和农村都存在看病难的问题，归根结底是中国卫生人力制度、政策等方面存在问题。优秀的医疗资源都集中在大城市，基层无法招聘优秀的医生，因此有效的分级诊疗很难实现。我国现有的一些卫生人力资源政策没有真正站在医务人员的角度去制定， 造成有资质的医生不愿意到基层工作。国家应加强卫生人力资源政策相关的研究，真正开发并实施切实可行的政策，鼓励有资质的医生和医学毕业生到基层工作。

记者：除了各级政府，还可以借助哪些社会力量支持全民健康覆盖的实施与发展？

汤胜蓝：现有的私营机构、民营企业都可以通过慈善事业发挥作用。我希望中国也能有慈善家建立基金会推动中国人民乃至全世界人民的健康发展。另外，大学、智库或研究机构要有独立的思想。目前大学、智库或研究机构都在支持政府的工作，这是应该做的工作。但政府是站在它的角度看待问题的，需要有其他机构站在不同角度看待医疗卫生问题。科研人员在调查研究时可能更接近社会现状，更了解老百姓的就医感受，这些一手信息可以用来提出建议，帮助政府制定政策。

记者：您觉得在全民健康覆盖的建设中，《柳叶刀》可以起到什么样的推动作用？

汤胜蓝：《柳叶刀》不仅发表医疗卫生方面最新的科学技术、传播新的理念，也在推动健康公平和全球的全民健康覆盖。改革开放以后，《柳叶刀》在中国实际上发挥了很大的作用，影响到了中国的一些医疗卫生技术，而且在中国倡导健康公平等理念。希望《柳叶刀》未来更加关注弱势人群的医疗卫生问题。