来源: 医学科学报 发布时间:2022-3-25
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多方勠力共克“白色瘟疫”

 

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当全世界的目光都聚焦于新冠肺炎时,全球致死人数最多的传染病——结核病不得不为其让路。有研究表明,由于各国集中精力应对新冠肺炎,大量结核病患者无法得到诊断和治疗,或将造成140万结核病患者死亡。

一项研究统计数据显示,全球结核病发现率在2020年上半年下降幅度较大,与近几年同期相比,结核病患者发现率在印度下降78%、乌干达下降43%、尼日利亚下降34%、南非下降34%、日本下降33%、韩国下降14%。

不过,这一情况在2021年有所好转,但还没有恢复到新冠疫情之前的水平。

杜克大学全球健康研究所常务副所长汤胜蓝表示,究其原因,因疫情停工停学以及交通管制等措施可能降低结核病患者发病率,但随之带来的交通管制以及医疗系统负担增加,可能导致结核病患者就诊难甚至出现中断治疗的情况,从而增加传播风险。

如何阻止被称为“白色瘟疫”的结核病在新冠肺炎疫情下卷土重来,成为整个公共卫生领域迫切需要解决的难题。

防控挑战升级

目前,中国结核病防治主要为综合模式,具体为三个主体单位:疾控中心、结核病定点医院、基层卫生机构。每个主体职责分工清晰、经费来源清晰,各主体单位之间协调顺畅。

“从顶层设计来看,这一模式比较完善,但在具体执行过程中还存在一些问题。”汤胜蓝说。我国结核病定点医院分为两类,一类是普通结核病,基本在县级人民医院或者区级人民医院;另一类耐多药结核病定点医院基本在地级市人民医院,当然也有些省份,比如宁夏,耐多药结核病定点医院在省级人民医院。

值得称赞的是,我国目前医疗保险基本覆盖了结核病患者。“当前医保对结核病有倾斜政策,省区市的居民基本医疗保险将结核病纳入门诊慢特病,报销比例达到60%~70%,接近住院报销的比例,耐多药/广泛耐药纳入门诊重病,报销比例和住院报销比例一致,呈现出非常好的势头。”武汉大学公共卫生学院教授毛宗福说。

特别是近年来,国内精准扶贫项目对贫困结核病患者提供了医疗救助,在生活补贴方面也做了不少帮扶工作。此外,国家通过对中西部结核病重点地区进行重点转移支付、扩大医保目录范围、药品谈判和集中带量采购等政策支持,进一步减轻了结核病患者负担。

不过,当前相关政策在结核病患者诊疗保障方面仍存在不足。

一是医保与医疗政策不协调。医院级别越高,医保起付线越高。疾控中心规定每个耐多药结核病人都要住院治疗,普通结核病人住院率也高达50%,而患者住院在二三级医院,报销比例只有60%~70%,起付线大致范围为600~800元甚至上千元。

“设置多条起付线或者设置一定的报销比例,是为了防止浪费医疗资源,控制医疗费用。然而,住院起付线高,政策实施与实际情况存在不协调的问题。”汤胜蓝说。

另外,结核病患者需要的部分药物和检查项目,特别是耐多药结核病患者使用的部分药物尚未纳入医保报销范围,也不在医疗救助报销范围内,实际报销比例普遍低于60%。因此,患者自付医疗费用依然较高,灾难性支出在低收入结核病家庭中仍然存在。

而结核病患者在治疗过程中,通常需要服用的保肝、保肾药物以及其他检查往往也不在医保报销比例范围内。

二是结核病的社会保障机制,尤其是医疗救助机制比较缺乏。目前普通结核病患者的补助政策主要针对建档贫困户,对于一些较为贫困但尚未达到贫困户标准的患者,无法享受贫困医疗救助政策。还有因为特殊原因陷入贫困的患者,他们的救助和费用减免方面也存在一定问题。近几年,对于耐多药/广泛耐多药的结核病患者除医疗救助外,我国依然没有更优化的社会保障制度。

汤胜蓝介绍说,95%以上的耐多药结核病患者家庭比较贫穷,仅通过减免医疗费用、医保和救助还远远不够,应该建立社会保障机制,保证结核病患者完成全疗程的治疗,比如治疗期间结核病患者可能没有经济收入,这就需要社会承担起患者治疗期间的保障责任。

多方齐应对

那么,如何进一步提高结核病患者医疗与社会保障水平,促使他们顺利完成治疗?汤胜蓝认为,首先要改进医保政策。从2009年医改以来,我国公立医院内部医生报酬支付机制没有根本性的改变,依然把每个科室的服务量、服务收入和医生护士收入挂钩。如果不改变这种激励机制,患者的经济负担就很难减轻。

医保在改革支付方式中,也应考虑对传染病的一些特殊政策倾斜,比如可以考虑取消耐多药结核病患者住院起付线,进一步降低或者取消患者自付部分,将一些广泛耐多药结核的治疗药品纳入医保当中。

其次,社会各方要进一步推动多渠道筹资,以患者实际需求为中心,提升对患者的社会保障水平。比如,在精准扶贫项目中,对于丧失劳动力、因病致贫患者,利用财政及慈善资金予以及时救助;而对于耐多药/广泛耐药患者,在了解患者实际困难的基础上,制定个体化的补助方案,帮助患者完成治疗。

特别在新冠疫情期间,对于结核病患者治疗管理须采取相关应急保障措施。一些慢性病患者如结核病患者用药,采用上门送药或者增加临时治疗点等方法,保证结核病患者在内的慢性病患者得到高质量的医疗服务。同时,积极地建立新冠疫情期间经济困难患者临时救助机制,包括因为封控失去工作和经济来源的结核病患者,特别是流动人口患者,制定实施相应的补助和减免政策,促使其完成治疗。

第三,要倡导全民参与,形成社会共识。毛宗福指出,预防是最经济的手段,既要防止被感染,也要防止感染他人,还要防止产生获得性耐药及并发症。在社会形成共识的基础上,多方联动形成社会合力,实现“三早”(早发现、早诊断、早治疗),由被动变为主动,让患者及时获得高质量规范治疗,努力缩短疾病治愈周期,提高治愈率。

此外,国家还需要继续加大结核病综合防治财政投入,加强服务体系平台建设和专业人才培养,支持结核公益科研项目;完善综合防治指南规范标准,加强医保基金和临床质量监督,提高诊疗质量,减少资金以及医疗资源浪费。

采访中,毛宗福还特别指出,要充分利用互联网+技术网络,优化服务体系,建立适合结核病综合防治的卫生健康服务体系,由地市结核病定点医院牵头,市县疾控专业部门参与,组建上下联动、基层社区参加的“专病医共体”。以医保基金统筹区为基本单元,整合多方资金,完善多层次衔接和全方位关爱保障体系;破除“一刀切”政策,完善医疗、医保和医药政策;创新国家药品集采模式,降低抗结核药物价格。

《医学科学报》 (2022-03-25 第4版 封面)
 
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