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图片来源:摄图网
◎丁思月/整理
虽然我国日间医疗服务起步较晚,但全国各大医院对日间医疗已摸索相当长一段时间。那么他们在“摸着石头过河”的过程中,积累了哪些经验呢?
逐步优化流程
随着日间手术病种的不断扩增,为了将分散于各科室的日间医疗服务进行整合,便于统一管理,首都医科大学附属北京友谊医院将目光转向“平台化”。
北京友谊医院医务处处长王慧英介绍,目前,我国医院开展日间手术主要分为以下两种模式:一是集中收治,集中管理。通过设置独立的日间手术中心,拥有独立床位、手术室以及医生护士团,集中收治各专科符合条件的病人。二是分散收治,统一管理。即日间手术由医务处管理,包括定制度、控制准入等。各专科分散收治患者,由一名主任(或护士长)统一管理、安排手术。北京友谊医院则是在后者的基础上,进行了改造升级。
2010年,北京友谊医院在临近手术和内镜中心的门诊空间内,专门辟出一片独立空间,设置了拥有20张床位的日间医疗病房。通过手术预约信息化系统,合理安排各科分散收治的日间手术患者,并由独立的日间病房护理团队负责手术排期的核对与调配。同时,该院将日间医疗检查、收费、接诊等所有相关环节,安置在同一片区域内,免除了患者在院内不必要的奔波。
在此过程中,护理团队发挥着至关重要的衔接作用,对此,该院日间病房护士长邓冰深有体会。“日间病房的管理同普通病房不太一样,更强调与患者及其主管医生的互动沟通、协调。”
邓冰介绍道,日间病房的护士需要完成患者术前评估与指导,术后病情观察、心理护理和疼痛评估,还有出院宣教、术后随访。“目前,日间病房护理工作涉及14个不同科室的日间手术,因此每位护士都需要从专科护理转变为全科护理。”
除了先进的手术室条件和设备、科学的就医流程、经验丰富的护理团队、完善的术后随访系统,专业高效的麻醉团队也是决定日间手术顺利开展的关键因素。北京友谊医院规定,凡是接受日间手术的患者,都需要通过麻醉评估门诊进行术前麻醉评估,相关结果会通过信息化系统直接反馈给主管医生。同时,日间手术室与手术中心统一化管理,手术麻醉团队和护理团队进行统一调配与排台。“日间手术医师有授权,麻醉医师同样也有授权。”王慧英补充道,“他们达到相应的级别和授权后,才能开展日间手术,以此保证团队能力的连贯性。”
三个维度确保质量安全
医疗质量安全是日间手术开展的基础。
四川大学华西医院原副院长曾勇指出,在患者入院前,医院需从患者维度、医生维度和术式维度三个方面进行充分评估。为此,华西医院制定了日间手术“医生准入、患者准入、术式准入”三个准入标准。
医生准入方面,只有取得相应资质、有拟申请开展日间手术经验的手术医生,才具有主刀开展日间手术的权限。“比如腹腔镜胆囊切除手术,医生必须在大手术室完成150例以上手术,且没有任何医疗纠纷或者差错。”曾勇说。另外,华西医院还要求医生有较强的沟通能力和筛查评估患者的能力。
患者准入方面,专科医生要对患者进行评估和筛选,患者自身因素可能会影响日间手术的医疗质量和安全,如患者年龄、所患的基础疾病、病程、药物史、个人不良生活习惯等。年龄限制会根据临床情况动态调整,比如,在腹腔镜胆囊结石切除手术方面,最初的年龄标准是患者不超过55岁,后来逐渐调整到60岁以下,现在,70岁的患者也可接受日间手术。“这方面的把关是由麻醉门诊来完成的,所有需要全身麻醉的日间手术患者必须经麻醉门诊评估同意后,才能预约手术。”曾勇解释说。
术式方面,每一个日间手术术式在开展前必须先由科室申请,通过专家会讨论认可,才能进入日间手术中心。原则上选择手术风险较小、变异率低、手术时间一般不超过3小时、术后气道损伤风险小、能快速恢复饮水进食、术后疼痛可服用口服药物缓解、不需特殊术后护理的术式。此外,华西医院还健全应急预案。住院期间,患者如果出现突发情况或者改变术式,会被直接转入专科病房。患者出院后,如果遇到突发情况,医院也会第一时间为其开辟绿色通道救治。
不仅如此,医院还提供“医院-社区”一体化的延续性医疗服务,保障患者安全。医院开通了24小时在线电话,患者出院后,有任何情况都可以打电话咨询。随访护士也会根据每种不同的术式,定期对患者和家属进行电话随访,了解病情变化,并在出院30天时打电话进行满意度调查。
基于十余年的临床实践经验,医院总结提炼出了5个维度、26项医疗质量与安全评价指标,保障日间手术医疗质量安全,并通过PDCA循环(计划-执行-检查-处理)不断完善提升。
最终目的是服务好患者
当然,日间手术也存在临时取消的可能。以首都医科大学附属同仁医院眼科日间手术为例,其临时取消原因包括患者因素、医疗因素和管理因素三类。其中,患者因素占主要方面,患者爽约、放弃或拒绝手术,术前应激反应强是主要原因。按疾病种类细化统计,白内障日间手术取消占比最大。
北京同仁医院眼科日间手术中心主管护师杨小晓说:“很多患者对疾病的认知及重视程度远远不够,持有将就、凑合的态度,认为眼病不至于影响生命安全。手术计划往往会让位给其他事情。我们还发现,大部分患者在术前会产生不同程度的焦虑、抑郁等情绪,日间手术患者更加严重。”
对此,该院眼科日间手术中心医护人员加大了健康宣教力度,积级与患者交流,为患者答疑解惑,让患者了解手术过程,缓解他们的压力。
该中心医护人员会对全麻及特殊患者进行电话回访,对特殊患者,如高风险、术后有特殊卧位要求的患者,再次进行提醒。对于一过性高血压患者,在手术当日,医护人员会用静默疗法等辅助治疗方法,帮助患者转移注意力、平复心情,达到降低血压的效果。
杨小晓感慨道:“与患者多交流,耐心解答他们的问题,帮助患者熟悉医院环境,舒缓他们恐惧、紧张、焦虑等不良情绪,不仅能让他们有更好的就医体验,也能很好地提升日间手术效率。”
“改善服务要从细节入手,只有我们替患者考虑周全了,才能提升他们的满意度。”北京同仁医院副院长黄志刚表示,未来北京同仁医院将继续推进日间手术中心建设,采取集中式平台管理,统一管理手术人员、空间、流程。医院还将推进智慧化管理,分时段、分类别、分需求精准服务患者,并利用互联网、人工智能技术,提升信息化水平,更好地服务患者。
《医学科学报》 (2022-12-16 第5版 封面)